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疗法各论

小儿哮喘宜分而论治

来源:中国中医药报4版 时间:2023-03-18 12:36:39 浏览:1030 次

哮喘这一病名,在元代中期以前称“咳逆上气”“喘呼”“齁嗽”“呷嗽”,后朱丹溪将其定名为“哮喘”,一直沿用至今。臣字门儿科第五代传人孙浩整理有关文献,结合临床实际,认为中医学常将哮和喘分论之,但二者同中有异、异中存同,兹将其经验整理如下。

检索文献探哮喘

根据文献记载,在元代以前的一段相当长的历史时期里,古代医家认定哮和喘的症状有各自的特点。《素问·太阴阳明论》谓:“故犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之。阳受之则入六腑,阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧,上为喘呼……”《素问·阴阳别论》谓:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣。”顾名思义,其中的“喘呼”,似指喘而言,“喘鸣”,似指哮而言。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中射干麻黄汤方证是“咳而上气,喉中水鸡声”,但在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》又有“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之”的证治。前者是哮,后者属喘也。隋代《诸病源候论》对描述哮喘的症状亦各有区别,如谓:“肺主气,肺气有余,即喘咳上气。若又为风冷所加,即气聚于肺,令肺胀,即胸满气急也。”(《诸病源候论·小儿杂病诸候四》)。同书又谓:“肺病令人上气,兼胸膈痰满,气机壅滞,喘息不调,致咽喉有声如水鸡之鸣也。”(《诸病源候论·气病诸候》)至宋代,对哮和喘的概念已基本明确。如《普济本事方》中,称哮为“呴嗽”,称喘为“喘嗽”;《医说》中,亦分别称“齁喘”“喘病”。元代中期《活幼心书》中,直称哮为“齁䶎”。元代后期,朱丹溪根据齁与喘的临床特点,参考前人多种命名的含义,为求统一规范而创立了“哮喘”这一病名。但对哮喘在针对病因、病机的治疗上,仍分而治之。明、清两代医家,对哮喘一名有合而称之者,亦有分而称之者,然而对两病的特征并未混同。

审症求因明哮喘

哮喘是以突然发作、呼吸急迫、喉间有声为其特征。然而哮和喘两者的表现也略有差异。前人有谓“哮以声响言,喘以气息言”,一以哮鸣为著,一以喘息为著。叶天士在《临证指南医案》中,将“哮”与“喘”分为两篇立案,并谓:“哮与喘,微有不同,其症之轻重缓急,亦微各有异,盖哮症多有兼喘,而喘有不兼哮者。”陈复正《幼幼集成》亦谓:“喘者,肺之膹郁也;吼者,喉中如拽锯,若水鸡声者是也。故吼以声响言,喘以气息名。”哮和喘在病因上亦同中有异。如先天遗传,胎禀不足,是二者发病的根据,而诱发条件则不尽相同。哮的诱因,宋代《医说》谓“因食盐虾过多,遂得齁喘之疾”,这是对哮发病条件较早的认识。随着社会的发展,医学的进步,认识也逐步深化。明代鲁伯嗣《婴童百问》谓:“有因暴惊触心,肺气虚发喘者……”;明代万全《片玉心书》认为“哮喘之症有二,不离痰火。有卒感风寒而得者,有曾伤盐水而得者,有伤醋汤而得者,至天阴则发,连绵不已。”清代李用粹在《证治汇补》中从病因病理上概括了哮发的原因是“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病”。沈金鳌在《幼科释谜》中明确指出:“哮喘相近,细核实遥。哮专主痰,与气相撩。或嗜咸醋,膈脘煎熬。口开呷吸,口闭呀嗷,呀呷二音,乃合成哮。喘气促急,专主热燎,痰声喝喝,肚撷胸垚,抬肩张口,鼻扇气烋。”沈金鳌采用歌诀的形式说明了哮喘的病因,特别是运用对比的手法,把哮和喘的临床特征生动形象地刻画出来,以资后人鉴别。他还根据不同的发病情况,提出“食哮”“水哮”“风痰哮”“年久哮”等病名。明代秦景明在《症因脉治》中提出:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之症作矣。”秦景明总结了前人的经验,提出了“痰饮留伏,结成窠臼”是本病的病理基础,从临床角度证实了痰是“夙根”之说。喘的病因,《素问·通评虚实论》最早提出“乳子中风热,喘鸣肩息者”;唐代孙思邈《备急千金要方》认为喘的形成与风寒有关,谓“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行”。言其热者,指肺中所受之风热也,言其寒者,指肺中所受之风寒也。《诸病源候论》谓:“小儿咳逆,由乳哺无度,因挟风冷,伤于肺故也。”张景岳亦认为:“实喘之证,以邪实在肺也,肺之实邪,非风寒则火邪耳。”由此可见,哮发多与七情(小儿主要是惊恐)、饮食、气候等因素有关,喘发多与外感(风寒或风热之邪)因素有关。

证病相对分哮喘

如上所述,历代医家的传世名著,对哮和喘在病因、特点及治法上,都分述得极为详细,即使在朱丹溪统一哮喘的病名以后,后世医家面对临床实际,也不得不把哮喘分而论之,分而治之。综观现行中医儿科书籍,对小儿哮喘,亦多注明相当于(或包含了)西医学的小儿支气管哮喘和喘息性支气管炎,看来名虽合一,其实有分。

孙浩认为,不若将小儿哮喘分称“哮证”和“喘证”(小儿喘证的发生与发展较成人单纯),可与西医学的病名相对应,不致含混不清。如哮证者,有过敏史,本因脾肺气虚,内有痰饮夙根,加之因感受某种触发因素而发,大多无外感表证。哮以齁哮为著,两肺听诊满布哮鸣音。喘证者,是由上呼吸道感染并发,多有外感表证,或有过敏史,咳嗽痰鸣,表现以喘息为主。两肺听诊可闻痰鸣音、湿性啰音,此系气管感染性炎症,属西医学所称的喘息性支气管炎。二证的临床表现,虽有某些相似之处,但可从病史、病因、病程及血象检查上加以鉴别。

叶天士对哮与喘在病程上作了经验性的鉴别,谓:“若由外邪壅遏而致者,邪散则喘亦止,后不复发……若夫哮症,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月。”临床实践证明,小儿发喘控之较易,不似哮证一发,难以速解也。叶氏经验,可供参考。

辨证论治疗哮喘

古代医家经过长期的临床实践,为我们留下了许多诊治哮喘的宝贵经验和有效名方。如张仲景治“咳而上气,喉中水鸡声”的射干麻黄汤;钱乙治“肺虚者,咳而哽气,时时长出气,喉中有声,此久病也”的阿胶散;张景岳治虚痰之喘的金水六君煎;万全治喘轻者之五虎汤,重者之葶苈丸等。此外,叶天士认为哮证诸如“痰哮、咸哮、醋哮、过食生冷及幼稚天哮诸症”,多属虚证、寒证,故常从温阳补虚设方,这是完全符合临床实际的。综观历代医家所立之方,无论是补是泻,但在治哮或治喘上,总是分得很清楚。孙浩结合以上所述,提出个人临证思路和方法。

小儿哮证(支气管哮喘),其本属虚,如因外感诱发并见表证者,只宜用益气解表法或加祛痰药治之。孙浩常取《卫生宝鉴》“人参消风散”方,去川芎、厚朴、陈皮,酌加黄精、甘草、前胡、橘红等药,方中人参、黄精、甘草、茯苓益气健脾;羌活、荆芥、藿香疏风走表;前胡、橘红散结消痰平哮;白僵蚕、蝉蜕、防风,有舒解支气管痉挛和抗过敏作用。表解后,则以扶正固本为主。《临证指南医案》中指出哮证“以温通肺脏,下摄肾真为主,久发中虚,又必补益中气,其辛散、苦寒、豁痰、破气之剂,在所不用,此可谓‘治病必求其本’者矣”。孙浩对于由其他因素触发、无外感表证的患儿,直接运用补中益气汤、肾气丸二方加紫河车、五味子、白芥子制成丸方服用,以补益肺、脾、肾之气,兼化夙痰,常能收到预防感冒、抗过敏、控制哮症发作的效果。

小儿喘证(喘息性支气管炎),多由上感并发,有风寒外感和风热外感两种,当属实证。孙浩对于外感风寒并发咳嗽、齁喘、声如拽锯、舌苔白厚而腻者,应用小青龙汤解表散寒、温肺化饮,其中干姜可用3~5g。干姜味辛性热,辛能开胸宣肺,热能化解寒痰,能使痰喘立平,屡用屡验。因外感风热而致的喘证,症见发热无汗、气喘痰鸣、舌红苔黄者,应用辛凉解表法,方取银翘散加黄芩、天竺黄、天花粉、浙贝母,以辛凉透表、清化热痰。有并发乳蛾者,可加用板蓝根、山豆根清热解毒、消肿利咽,外用冰硼散或西瓜霜喷剂吹(喷)喉,一日数次。此类小儿愈后,多表现为气虚或气阴两虚,气虚者,用参苓白术散加黄芪,益气健脾;气阴两虚者,合六味地黄丸或益胃汤化裁,气阴两补。对并发乳蛾久治不消者,已示其卫外功能不固,病邪极易乘虚而入,应及早手术治疗,以杜外感后喘证再作,或引发其他疾病。(高军 朱明馨  江苏省仪征市中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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